“小阀”操作背后隐藏的“玄机”

2024年8月12日约0150时，一艘大型国际航行集装箱船舶航行在码头前沿水域出港时，突发主机自动降速，无法正常操纵主机。随即报当地VTS，在多艘拖轮协助下，船舶紧急就近在应急锚地抛锚，排查故障，等待检查。

检查经过

安检人员登轮后，了解到该轮安装有闭式脱硫塔，主机正在使用高硫燃油。经询问轮机长，船舶在离泊前的8月11日约1130，燃油系统将低硫燃油转化为高硫燃油，同时启用闭式脱硫塔。另外，为配合高硫油的使用，轮机长让三管轮实施主机气缸油的转换工作，即将主机低硫气缸油转换为高硫气缸油（如图1所示）。

然而，由于该主机气缸油进口转换阀标识不是很清晰，三管轮误将两通路的主机气缸油进口阀（如图2所示红色A）看作三通阀，未实施有效的主机气缸油进口油品转换调整到位，导致整个气缸油管路既无低硫气缸油，也无高硫气缸油通过该阀。船舶在离泊约20分钟后，由于主机气缸油断油，应急保护措施被触发使得主机自动降速，船舶失控（如图3所示）。

图1 主机高低硫气缸油转换阀

图2 主机气缸油系统图

图3 主机气缸油断油，主机自动降速的监控报警

主机气缸油进口转换阀标识不是很清晰，导致三管轮操作失误（如图4所示）。

图4 重新正确清晰标识后的主机高低硫气缸油转换阀

另外，安检人员在查阅该轮燃油转换程序文件，以及查看主机气缸油生产厂家的使用推荐说明后也发现，根据不同燃油硫含量应使用相对应标号的气缸油。然而，该轮燃油转换程序文件中并没有相关的气缸油转换程序（如图5所示）。

图5

鉴于以上检查情况，安检人员开具船员不熟悉气缸油转换操作，以及相应体系缺陷，并结合发现的其他严重缺陷，船舶被滞留，要求RO开展附加检验和体系附加审核。

故障原因查清并整改后，RO出具了附加检验和体系附加审核报告，8月15日，安检人员登轮复查，复查合格，船舶解除滞留后开航。

故障原因分析

1、直接原因

从以上检查经过分析不难看出，造成船舶失控的直接原因是三管轮在更换主机气缸油油路的转换阀时操作不当，导致该阀未处于正确位置，主机气缸油断油，引发主机安保系统触发动作，主机自动降速。

2、深层次原因

该案例看似简单的主机气缸油进口转换阀操作失误，表象背后却存在着更深层次的原因。

(1)关键操作制度缺失

高低硫主机气缸油转换作为主机燃油转换的重要组成部分，在燃油转换程序中竟没有高低硫主机气缸油转换这一关键操作程序，关键操作制度缺失为该轮机电故障的发生埋下了隐患（如图6所示）。

图6

(2)制度落实不到位

尽管该轮对船员进行了相关培训，但船员并没有完全熟悉相关设备操作。另外，机舱巡查制度落实也不到位，开航前自查不彻底。试想，若在航行时机舱巡查发现气缸油液位不足，及时处置，也许能避免此次故障的发生。

图7

(3)船员责任心不强

该案例表面上是船员对高低硫主机气缸油转换阀操作不当，但可以折射出船员责任心欠缺，如三管轮不清楚该阀操作的特殊性、船员未对该阀开关进行清晰且正确的标识等。该轮大管轮和二管轮刚上船几天，而三管轮2024年1月13日上船，至检查时在船工作了近7个月，该轮已多次进行过气缸油转换操作，作为轮机员却不清楚该阀操作的特殊性。另外，该转换阀由于操作频率较高，标记比较模糊，需要特别谨慎并在操作后进行功能测试和检查，确保位置正确，但该轮机员并没有核实。

安全管理建议

一是涉及船舶临界或关键操作的文件和相关制度要定期复查，及时查找出其中不符合或前后矛盾之处，不断完善制度，并加强对该类的培训，特别是非主管该设备的轮机员或新接班船员；

二是涉及船舶临界或关键操作的阀件、按钮标识清晰，如有可能，还应考虑将操作顺序的先后步骤标识清楚，以起到足够的提示作用；

三是对船舶临界或关键操作建立交叉检查程序，并相互确认，避免单人操作后的遗忘或疏漏。

洋山港海事局 林新通